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高額療養費

医療費が高額になったら

高額療養費制度について

医療費が高額になった場合、一定の額(自己負担限度額)を超えた分の費用は歯科医師国保組合が負担します。自己負担限度額の判定は、70歳未満と70歳~74歳で異なり、 また世帯の所得によっても異なります。
差額ベッド代や食事の負担分は対象外です。

高額療養費の払い戻しの受け方

対象となる方 負担割合 区分 保険医療機関に提出するもの
70歳以上 3割 現役並みⅢ 保険証限度額適用認定証は不要
現役並みⅡ・現役並みⅠ 保険証+限度額適用認定証
2割 一般 保険証限度額適用認定証は不要
市町村民税非課税世帯 保険証+限度額適用認定・標準負担額減額認定証
70歳未満 市町村民税非課税世帯以外 保険証+限度額適用認定証
市町村民税非課税世帯 保険証+限度額適用認定・標準負担額減額認定証

保険医療機関の窓口で電子的確認を受ける場合は、限度額適用認定証、限度額適用認定・標準負担額減額認定証の提出を省略できます。

「限度額適用認定証」、「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」を提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までで済ませられます。

保険医療機関の窓口での自己負担を限度額までの支払いで済ませるには、保険証と一緒に「限度額適用認定証」、市町村民税非課税世帯の方は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」 (以下これらを「認定証」という。)を保険医療機関で提示してください。
「認定証」は、歯科医師国保組合に申請すると交付を受けることができます。

様式記入例

「認定証」を提示しても、同月内に複数の保険医療機関で診療を受けた場合等で、自己負担限度額を超えるお支払いが必要な場合があります。その場合は、後日組合から超えた分を払い戻すための申請書をお送りします。保険医療機関の領収書は紛失しないように保管してください。

「認定証」を提示しない場合でも 、後日払い戻しを受けることができます。

「認定証」を提示せず、保険医療機関の窓口で、自己負担限度額を超える医療費を支払った場合は、歯科医師国保組合が保険医療機関から届いたレセプトデータを確認した上で、該当者に払い戻しのための申請書をお送りしています。
申請書がお手元に届くまで診療日から2ヶ月以上かかります。

70歳未満の方の自己負担限度額

区分 所得要件(世帯全体で判定) 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%〈多数回該当:140,100円〉
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%〈多数回該当:93,000円〉
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%〈多数回該当:44,400円〉
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円〈多数回該当:44,400円〉
市町村民税非課税世帯 35,400円〈多数回該当:24,600円〉

多数回該当とは、過去12ヶ月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される自己負担限度額です。

同一保険医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の保険医療機関等における自己負担を合算することができます。
(70歳未満の場合は、同一保険医療機関で同じ月に自己負担が21,000円以上であることが必要です。)

70歳以上の方の負担割合と自己負担限度額

所得区分
(70歳以上の方の所得のみで判定)
負担割合 入院・世帯単位
現役並みⅢ
市町村民税の課税所得690万円以上
3割 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数回該当:140,100円〉
現役並みⅡ
市町村民税の課税所得380万円以上690万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数回該当:93,000円〉
現役並みⅠ
市町村民税の課税所得145万円以上380万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当:44,400円〉
所得区分
(70歳以上の方の所得のみで判定)
負担割合 外来
(個人ごと)
入院・世帯単位
一般 2割 18,000円
(年間上限 14.4万円
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
市町村民税非課税世帯 低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円

*8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限となります。

多数回該当とは、過去12ヶ月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される自己負担限度額です。

月の途中で75歳の誕生日を迎え、後期高齢者医療制度に移行した場合、その月の自己負担限度額は移行前後の医療保険制度でそれぞれ1/2になります。

70歳以上の方の所得区分

現役並み所得者

課税所得145万円以上の方(70~74歳の方)などが同じ世帯にいる方

ただし、年金等の収入合計が単身世帯で383万円、2人以上の世帯で520万円に満たない場合は、申請により所得区分が「一般」になります。

一般

現役並み所得者、低所得のいずれにも該当しない方

同一世帯の70歳~74歳の国保被保険者の、基礎控除後の所得の合計が210万円以下である場合についても所得区分が「一般」となります。

低所得Ⅱ

市町村民税非課税世帯に属し、低所得Ⅰに該当しない方

低所得Ⅰ

市町村民税非課税世帯に属し、世帯の所得が年金収入80万円以下などの方